（）ХХ字第ХХ号 
　　申请人ХХХХ（单位全称）因ХХХХ（申请保全证据的原因及用途），向我处申请对ХХХХ（保全标的名称）进行保全证据 
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公员ХХХ于ХХ年Х月Х日在ХХ（地点）与鉴定勘验）ХХХ（性别、工作单位、职位、职称），对保全标的进行了ХХ、ХХ（鉴定、勘验、拍照），制作了鉴定（勘验）文件ХХ份，照片ХХ张，见证人ХХ（性别、年龄、身份证号码、住址）在场见证。 
　　兹证明，与本证书相粘连的《ХХХХ》、《ХХХХ》（文件名称）为公证员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所作，公证人员、鉴定（勘验）人、见证人的签名属实；保存于ХХХХ（具体地点）的照片ХХ张为公证人员、鉴定（勘验）人现场鉴定（勘验）所拍摄，与现场实际情况相符。 

　　　　　                        　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 
　　　　　　                                  公证员（签名） 
　　　　　　                                  ХХХХ年ХХ月ХХ日 
注：此格式适用于现场保全证据。