根据专利法第19条第2款规定，兹委托________________________________________

(地址________________________________________)

专利代理人____________________、____________________代为办理

名称为________________________________________的发明创造

           □发明专利

申请      □实用新型专利

             □外观设计专利

授权上述代理人办理，

    □申请、审批、复审程序中的有关事宜。

    □异议程序中的有关事宜。

    □无效程序中的有关事宜。

    □其他有关事项。

委托人(单位或个人)：________________________________________(盖章或签字)

委托单位代表人：________________________________________(盖章或签字)

年  月  日

说    明

    第一，本表应认真填写，字体应端正清晰。

    第二，表中的方格“□”供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。

    第三，受托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。

    第四，专利代表人栏应填写具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。

    第五，如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。

    第六，委托方是单位时，要加盖公章，是个人时，要求本人签字。

    第七，委托方是两个以上个人的，应由全体委托人签字。

    委托方是两个以上单位的，应由全体委托单位盖公章。